O Tribunal de Justiça de São Paulo (TJ-SP) concedeu tutela antecipada em decisão que obriga a Amil Assistência Médica Internacional Ltda. a ressarcir uma cliente de quantia paga com despesas referentes à gravidez e ao parto, por não haver exclusão expressa da cobertura destes gastos na proposta de seguro individual de assistência médica.
Segundo o advogado responsável pela causa, Alfredo Pasanisi, do Karpat Sociedade de Advogados, em primeira instância, o juiz não reconheceu o direito de sua cliente sob o argumento de que havia no contrato uma cláusula expressa de não cobertura de gravidez. “Entramos com recurso no TJ-SP porque faltou uma indicação clara da exclusão da cobertura de parto na proposta de seguro entregue à cliente, ou seja, uma cláusula restritiva aos Direitos da Consumidora. Mesmo que o texto do contrato mencione a exclusão do serviço, é necessário assinalar de forma clara as restrições para que não haja duplo entendimento”, afirma.
Para o advogado, se as cláusulas de exclusão de cobertura não estiverem redigidas de forma clara e destacada, serão sempre interpretadas em favor do consumidor, conforme especificado no Código de Defesa do Consumidor (CDC). “Nesse caso o contrato não assinalava as cláusulas restritivas de gestação, o que levou a cliente a acreditar que esse serviço também estaria coberto. Principalmente porque ela já vinha fazendo uso da assistência médica pré-natal durante os seis primeiros meses da gestação, sem que a Amil se negasse a atendê-la”, relata.
O acórdão proferido pela 1ª Câmara de Direito Privado, em julgamento de Agravo de Instrumento, retornou à antecipação de tutela e determinou que, por não haver exclusão expressa da cobertura de parto na proposta de seguro, as despesas relacionadas à gravidez e ao parto devem ser suportadas pela operadora de plano de saúde.
